Los Seguros de Gastos Médicos privados en México tienen una penetración de aproximadamente 8%, lo cual es un número todavía bajo ya que se considera que el potencial de este tipo de productos pudiera llegar al 15%. Para lograr esto, será necesario que este tipo de coberturas se modernicen y se acoplen a las necesidades de las nuevas generaciones.
Hoy más que nunca se ha hecho evidente la importancia que los seguros tienen para la sociedad, especialmente si consideramos que en México, de acuerdo a la AMIS, la pandemia es ya el evento que ha causado más siniestralidad en la historia del sector asegurador, donde particularmente en el ramo de Gastos Médicos se han pagado aproximadamente 22,500 millones de pesos relativos al Covid-19, con una variabilidad inmensa entre los casos cubiertos que han ido desde unos cuantos cientos de pesos hasta el monto más alto de 52 millones de pesos.
Otro aspecto importante que se ha desnudado en los últimos meses, es el hecho del «aprovechamiento» que han tenido ciertas instituciones de salud privadas ante la situación de la pandemia, en la cual los costos para los tratamientos se encarecieron de manera importante, causando que las aseguradoras de este ramo que no tienen una adecuada gestión de gastos hospitalarios, sufrieron de pérdidas importantes, que posiblemente fueron transferidas al mercado reasegurador.
El paradigma
Si lo pudiéramos decir en una frase, el paradigma de los Seguros de Gastos Médicos es que estos deben proporcionar cuidados médicos para cubrir enfermedades. Si lo piensas, realmente incluso las tácticas para vender este tipo de coberturas van dirigidos a hacer ver los escenarios de enfermedad y costos relativos importantes asociados al tratamiento de esta, que pudieran afectar la solvencia y el patrimonio de una persona. Esto por supuesto tiene mucho sentido ya que incluso en el génesis de los seguros esta fue una de las principales premisas .
Sin embargo, particularmente para el tema de los Seguros de Gastos Médicos esto resulta algo problemático especialmente si consideramos la tendencia natural a la alza de los costos de los gastos médicos, lo cual con el paradigma actual lleva a la necesidad de aumentar las primas, comprometiendo la accesibilidad que pueden tener estos seguros. A continuación profundizamos un poco más en estos dos puntos.
Aumento en los costos
En el tema de los costos en los tratamientos y demás gastos hospitalarios, es natural que existan incrementos que hasta cierto puntos son inevitables y que son causados por alguna de las siguientes razones:
- Envejecimiento de la población
- Nuevas tecnologías y tratamientos disponibles
- Cambio climático
- Epidemias / Pandemias
Difícilmente se pueden tomar medidas desde el sector asegurador para tratar de mitigar los puntos anteriores, lo cual en muchos casos genera que las compañías de gastos médicos y salud simplemente aumenten las primas para tratar de equilibrar estos efectos, sin embargo, esto complica la accesibilidad a este tipo de coberturas, además de que convierte a dichas compañías en simples «pagadores», siendo de esta manera ajenos a la salud de las personas. Entonces, ¿qué se puede hacer para tratar de gestionar de mejor manera los gastos?
Mecanismos de Control de Gastos
Como bien lo ha señalado el Actuario Eduardo Lara en algunas de sus publicaciones, podemos dividir la conformación de los seguros de salud en 3 grandes rubros que son los Beneficios, la Accesibilidad a proveedores y el Precio del seguro, de tal manera que únicamente dos de esa tres pueden variar, dejando la otra como pivote para que equilibre el sistema.
De esta manera, si se busca ofrecer un producto que tenga una amplia gama de beneficios en cuanto a las enfermedades y tratamientos que son cubiertos, un nivel alto de suma asegurada y una participación del asegurado (deducibles y coaseguros) baja, así como una amplia red de proveedores a la cual pueden acceder los asegurados, entonces el precio de este seguro tendrá un costo alto.
Por otro lado si lo que se busca es que el precio sea bajo y además una accesibilidad amplia con una red abierta por ejemplo, entonces los beneficios tendrán que minimizarse, excluyendo enfermedades, limitando la suma asegurada y maximizando la participación del asegurado. En otro escenario, si lo que se busca es tener un precio no muy alto y un buen nivel de beneficios, entonces la red de proveedores será cerrada, de manera que los asegurados solo puedan recibir atención de proveedores muy específicos.
Por supuesto que lo anterior funciona en un punto cuando se están diseñando los productos, pero, ¿qué se puede hacer entonces cuando se tienen carteras un tanto maduras donde puede ser difícil hacer muchos cambios en cuanto a beneficios y accesibilidad? Además de aumentar las primas, algo que se puede hacer es tener una mejor gestión de costos hospitalarios, de tal manera que la compañía pueda involucrarse con sus proveedores y cersiorarse de que lo que se cobra está en línea con lo que indica el mercado, que los tratamientos que se dieron realmente estaban incluidos en el producto contratado y que no se le carguen a la aseguradora gastos que no deberían cubrir.
Desafortunadamente muchas compañías no tienen este tipo de gestiones o procesos en este sentido tan robustos, lo cual generó que en lo que llevamos de pandemia muchas aseguradoras sufrieran pérdidas, mientras que otras que sí tienen procesos más robustos no tuvieron grandes complicaciones en este ramo.
¿Y qué hay del bienestar?
Desde hace algunos años, algunas compañías de seguros en otros países han lanzado programas de bienestar como complemento a sus productos de gastos médicos, los cuales funcionan con un sistema de recompensas con apoyo de nuevas tecnologías y analítica de datos, donde a los asegurados obtienen beneficios de diferentes niveles siempre que demuestren que realizan actividades o tienen hábitos saludables, que pueden ser hacer ejercicio, hacer compras de víveres saludables, hacerse chequeos médicos periódicamente, entre otros.
Se ha demostrado que si bien estas coberturas por sí solas no generan grandes utilidades a las compañías, lo cierto es que sí generan una mejoría en la siniestralidad de las coberturas de Gastos Médicos, de tal manera que se cubre un triple propósito: cuidar la salud de los asegurados, cuidar la siniestralidad de los productos de gastos médicos y mantener un equilibrio en las primas de seguros.
Conclusión
Con todo lo anterior, podemos decir que algunos elementos que tienen las compañías de seguros que ofrecen productos de gastos médicos y salud para cuidar su rentabilidad sin tener la necesidad de caer en la espiral de aumento de primas y ofrecer soluciones a sus asegurados es tener una gestión de gastos hospitalarios robusta, diseñar adecuadamente la accesibilidad y nivel de beneficios que se ofrecerán y empezar a pensar en programas de bienestar que incentiven hábitos y conductas saludables.
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